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德阳市旌阳区新型农村合作医疗实施细则(2016 年修订)
时间:2016/7/28 16:17:01 浏览数:1328 【关闭页面】

第一章 总则

第一条 为全面推进新型农村合作医疗制度深入实施,根据卫生部等五部委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发〔2009〕68 号)和四川省卫生计生委《关于做好新型农村合作医疗省内异地就医即时结算工作的通知》(川卫办发〔2014〕271 号)规定和要求,结合我区实际,特修订本实施细则(以下简称《细则》。)

第二条 本《细则》所称的新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,建立以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,是弘扬互助共济精神,使农民群众享受到基本医疗卫生服务,提高农民抵抗大病风险的能力,减轻农民医药费用负担,缓解农民因病致贫、返贫,促进农村经济发展和社会稳定,建立和谐社会,加速推进城乡一体化进程,实现全面建成小康社会的奋斗目标。

第三条 建立新农合制度的基本原则:政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,互助共济,以收定支,保障适度,大病为主,兼顾基本医疗,科学管理,民主监督,持续发展。

第二章 组织领导

第四条 旌阳区新型农村合作医疗管理委员会(以下简称新农合管委会),是全区新农合工作的领导机构。区新农合管委会由财政、卫计、编办、民政、广电、统计、发改、公安、教育等部门负责人和农民代表组成,新农合管委会办公室设在区卫计局(以下简称农合办)。旌阳区新农合服务中心,负责全区新农合工作的管理与服务。各乡镇(街道)合作医疗领导小组,负责本乡镇(街道)新农合的管理工作。乡镇(街道)新型农村合作医疗管理站(以下简称合管站),负责本乡镇(街道)新农合的有关业务工作。各级新农合定点医疗机构也须指定专人负责业务工作。

第五条 旌阳区新型农村合作医疗监督委员会(以下简称监委会),为全区新农合工作的监督机构。区监委会由区纪委牵头,人大、政协、监察、审计、财政、物价等单位相关负责人和农民代表组成,办公室设在区监察局。其职责主要是监督合作医疗基金的收缴和使用情况,调查、处理参合农民的投诉和举报,保证参合农民的参与权、知情权和监督权。

第三章 参合对象及参合要求

第六条 凡我区农村户籍的居民 (不含正在服役的义务兵和服刑人员),可在其户籍所在乡镇(街道)自愿参加新农合。

第七条 自愿参加新农合的农民,必须以《户口簿》登记为准,以户为单位参合,家庭成员中已参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的人员不得参加新农合。参合农户缴费参合后,中途不再办理退合或退费手续。

第八条 当年新农合筹资工作结束后,不再吸纳参合对象。凡新入户的农民(因嫁、娶等原因户口发生变动的)需参加新农合的,于次年与其他家庭成员一起办理参合手续。当年新出生子女可享受参合父亲或母亲的新农合补偿政策。

第四章 基金的筹集使用和管理

第九条 新农合资金的筹集坚持“个人投入、集体扶持、国家支持”的原则。除各级财政补助资金和农民个人投入资金外,乡镇、村集体经济组织要对新农合给予适当的扶持,鼓励社会团体和个体资助新农合。

第十条 基金来源

(一)旌阳区农民 2016 年个人参合缴费 120 元。

(二)中央、省、市、区财政按当年财政配套补助标准给予补助。以上筹资标准,随着农村经济社会发展和农民收入的增加适当调整,逐步提高农村居民的抗风险能力。

第十一条 基金筹集

(一)参合农民的个人筹资部分由各乡镇人民政府(街道办事处)负责组织收缴。乡镇政府(街道办)组织工作人员进村入户,以户为单位核实人口,登记参合,并收取农民参合费,开具四川省财政厅统一印制的《四川省新型农村合作医疗基金专用票据》。各乡镇以村为单位收齐后交乡镇财政所,存入乡镇财政所合作医疗基金临时帐户,5个工作日内上缴区财政局新型农村合作医疗基金专户。

(二)“五保户”“低保户”“优抚对象”“残疾人”个人应缴纳的合作医疗费,由区财政局根据区民政局、区残联核实的各乡镇实际人数,将个人应缴纳的合作医疗费直接划拨到区新型农村合作医疗基金专户。

(三)区财政局按照资金配套标准将本级财政配套资金纳入当年财政预算,并及时足额划入新农合医疗基金专户。上级财政按政策规定应配套的补助经费,由区财政局和区卫计局联合上报申请,并在收到上级财政拨付的配套资金 7 个工作日内存入新型农村合作医疗基金专户。

第十二条 基金管理

(一)新农合基金实行乡镇筹区统管制度,由区财政局统一管理,实行收支分离、管用分离、用拨分离制度。

(二)新农合基金实行专户存储,专帐管理,专款专用,封闭运行,严禁挪作它用。

(三)新农合基金的使用,按照国家财政管理规定严格管理,实行凭据兑付,定期核算,按月结算,按季公布,帐目公开,接受监督。

第十三条 基金使用分配

新农合基金使用坚持以收定支、收支平衡的原则,防止超支或过多结余。新农合基金划分为风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金和新农合大病商业保险基金四部分,用于支付参合农民门诊医药费报销、住院医疗费用报销和为参合农民购买大病商业保险。各类基金结余部分全部纳入统筹基金结余,统筹安排使用,用于住院和门诊的清算或结转下一年使用。

(一)风险基金:从新农合基金中提取风险基金,规模保持在当年统筹基金总额的 10%。用于弥补不可预计医疗超支的支出。对严重自然灾害和重大传染病流行造成基金短缺,由区政府另行解决。

(二)门诊统筹基金:按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的 25%提取,用于参合农民家庭成员在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用、一般诊疗费和重大疾病专项补偿。以区为单位统筹管理,全额预算,分月支付。

(三)大病商业保险基金:按当年筹集基金总额的 5%提取,支付保险公司,用于为参合农民购买大病商业保险,由保险公司负责管理,为符合条件的参合农民支付大病理赔金。

(四)住院统筹基金:新农合基金扣除风险基金、门诊统筹基金、大病商业保险基金后的余额为住院统筹基金,用于参合农民住院费用的补助报销。

第五章 统筹基金的使用和管理

第十四条 门诊统筹的年补偿封顶额为 100 元/人?年,家庭成员可共用。单次门诊费用的补偿核算:乡镇卫生院、村卫生站按照非自费费用的 72%予以补偿。单次门诊费用补偿封顶额:乡镇级定点医疗机构为 60 元,村级定点医疗机构为 30 元。门诊一般诊疗费补助标准为:区中医院每人次每疗程 6 元,乡镇定点医疗机构每人次每疗程 10 元,村级定点医疗机构每人次每疗程 4.5 元。门诊一般诊疗费疗程标准为:3 日,即 3 日内重复就诊只核算 1次一般诊疗费补助。

第十五条 住院医疗费用补偿设立起付线、补偿比例和年度最高补偿限额。

起付线分四类:乡镇定点医疗机构为 100 元;区中医院、区妇幼保健院为 300 元;其他区级定点医疗机构为500 元;市级三级定点医疗机构为 800 元;市级二级及以下定点医疗机构为 600元;省级定点医疗机构为1000 元;非定点医疗机构为 1200 元。年度最高补偿限额为 120000 元,即参合农民每人每年享受的住院医疗费用补偿总额不超过 120000 元。

第十六条 参合农民在新农合定点医疗机构发生的符合本细则规定的一次性住院医疗费,可按以下公式计算补偿费用:

乡镇定点医疗机构:[住院总费用-100 元(起付线)-不列入报销部分的医疗费用]×90%=个人补偿费用

区中医院、区妇幼保健院:[住院总费用-300 元(起付线)-不列入报销部分的医疗费用]×80%=个人补偿费用

其他区级定点医疗机构:[住院总费用-500 元(起付线)-不列入报销部分的医疗费用]×70%=个人补偿费用

市级三级定点医疗机构:[住院总费用-800 元(起付线)-不列入报销部分的医疗费用]×60%=个人补偿费用

市级二级及以下定点医疗机构:[住院总费用-600 元(起付线)-不列入报销部分的医疗费用]×60%=个人补偿费用

省级定点医疗机构:[住院总费用-1000 元(起付线)-不列入报销部分的医疗费用]×50%=个人补偿费用

非定点医疗机构:[住院总费用-1200 元(起付线)-不列入报销部分的医疗费用]×40%=个人补偿费用

第十七条 实行新农合转诊转院制度。凡是旌阳区参合农民住院治疗的,均应按照《德阳市旌阳区新农合转诊转院管理暂行规定(2015 年修订)》有关规定进行转诊,并享受相关政策优惠。在省级(包括省外)未开通网络直报的定点医疗机构住院的,回乡镇按省级定点标准报销,不受转诊政策限制也不享受政策优惠;经接诊定点医院确定为急危重症的患者不受转诊政策限制,符合转诊政策的可享受门槛费优惠,未转诊的不享受门槛费优惠;在非定点医院住院的,不受转诊政策限制也不享受政策优惠。

第十八条 实行新农合住院全省互认制。适用范围为省内市级及县级新农合管理机构确定的定点医疗机构。即在省内其他县、县级市、区(除已明确定点名单的德阳市其他县市区以外)新农合定点医疗机构住院治疗的参合农民,持当地县级卫生行政部门或新农合管理部门出具的定点医疗机构证明材料(须注明当地定点级别、起付线和补偿核算比例)和住院缴费发票、出院证明、住院费用清单,回户籍所在地乡镇合管站,按照旌阳区同级别新农合定点医疗机构补偿比例下调 10 个百分点进行补偿。不受转诊政策限制也不享受转诊政策优惠。

第十九条 实行新农合住院保底补偿政策。凡是旌阳区参合人员在新农合定点医院住院且符合旌阳区转诊转院政策规定的,可享受保底补偿政策。保底补偿标准为:区级定点医院 40%,市级定点医院 30%,省级定点医院 25%;在非定点医疗机构住院的,统一保底补偿 15%。

第二十条 鼓励参合农民在各级医疗机构住院诊治时选用中医药和国家基本用药,其所发生的中草药费用按 115%比例计入总费用核算补偿,国家基本用药费用按 105%比例计入总费用核算补偿。

第二十一条 在乡镇及以上医疗机构住院分娩每例定额补偿400 元;白内障住院治疗单侧定额补偿 600 元,双侧 1200 元。

第六章 医疗费报销与结算

第二十二条 参合门诊患者在已开通网络的镇(村)级定点医疗机构门诊就医后,直接在就诊的医疗机构办理门诊统筹补偿。镇(村)级定点医疗机构录入电子处方,就诊农民只支付门诊总费用减去各项补偿费用后的自付部分费用,并在缴费发票上签字确认。

第二十三条 村级定点医疗机构在每月规定的结账日暂停办理门诊统筹业务,将截止当日的就诊农民处方、发票按顺序整理装订,报乡镇合管站审核。乡镇合管站应于 5 个工作日内,完成对村卫生站原始补偿资料审核工作,并填写《旌阳区新农合门诊统筹审核情况记录表》,审核结束后双方在记录表上签字确认,现场支付村卫生站垫付的补偿资金。乡镇合管站完成本乡镇新农合原始资料审核工作后,打印《门诊统筹补偿结账汇总表》,在汇总表上备注“审核完毕,情况属实”,由合管站审核人员及院长签字确认并加盖单位公章,与《旌阳区新农合门诊统筹审核情况记录表》一并报新农合服务中心审核。新农合中心完成各乡镇新农合结算资料审核后,将补偿资金划拨单申报区财政局,由区财政局从新农合基金专户中直接划拨到各乡镇卫生院。

第二十四条 住院缴费发票(报销联)遗失处理办法。对于因为保存不善导致住院缴费发票(报销联)原件遗失的,可凭所住医疗机构发票存根联复印件(加盖医疗机构专用章)和个人声明(内容包括:对发票丢失情况做简单说明,申明未重复参加城镇职工、城镇居民医疗保险,并承诺如有不符愿承担法律责任等条款)及规定的其他住院相关资料办理新农合补偿。

第二十五条 参合农民持《合作医疗证》在已开通即时结报的医疗机构住院治疗的,出院时,凭《合作医疗证》、身份证或户口簿、出院证、住院费用清单、缴费发票(报销联)及需另行提供的其它证明资料,直接在该医疗机构合作医疗结算处按补偿规定办理新农合住院费用补偿。

第二十六条 参合农民在未开通即时结报的医疗机构住院治疗的,住院全额缴费,出院后,凭《合作医疗证》、身份证或户口簿、出院证、住院费用清单、缴费发票(报销联)及需另行提供的其它证明资料,在规定的时间内回户籍所在地乡镇合管站办理新农合住院费用补偿。

第二十七条 参合农民患宫外孕住院治疗的,办理补偿时,除提供上述规定的补偿凭据外,还应提供结婚证原件及复印件。

第二十八条 凡是患有原发性高血压病(Ⅱ期以上)、Ⅱ型糖尿病、肝硬化失代偿期、风湿性心脏病、慢性肾功衰竭(尿毒症期)、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1 型糖尿病、肺结核病、耐多药肺结核、恶性肿瘤(乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等)、精神疾病、0—14 周岁(含 14周岁)儿童重大疾病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄)、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、儿童苯丙酮尿症等重大疾病的参合患者,可按照《旌阳区新农合重大疾病专项补偿管理暂行办法(2014 年修订)》规定的程序办理申报认定手续,获得认定的参合患者可享受规定标准的新农合补偿。

第二十九条 市、区、乡镇定点医疗机构定期将本单位(辖区)内住院、定额及门诊补偿相关资料分别进行汇总装订后,报区新农合服务中心审核,申请拨付补偿资金。由区新农合服务中心将补偿资金划拨单申报区财政局,由区财政局从新农合基金专户中直接划拨到各定点医疗机构。

第三十条 市、区、乡镇定点医疗机构定期将本单位理赔的大病商业保险相关资料汇总装订后,报保险公司审核,申请拨付补偿资金。

第七章 医疗费用不予报销范围

第三十一条 《四川省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本用药目录》以外的药品费,不予报销。

第三十二条 《德阳市旌阳区新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围(2015 年修订)》(德市旌农合办发〔2015〕6 号)文件规定的诊疗项目,不予报销。

第三十三条 在区外医疗机构(除重大疾病门诊定点医疗机构外)发生的门诊费用和在区外乡镇(不含乡镇)以下医疗机构发生的住院医疗费用,不予报销。

八章 定点医疗机构管理

第三十四条 在全市医疗机构中选择设施较好、设备配套,管理制度完善,诊疗行为规范,服务质量好,能有效控制医疗费用的医疗机构,按照新农合定点医疗机构认定程序确定为旌阳区新农合定点医疗机构。

第三十五条 新农合定点医疗机构要严格按照医疗机构管理规定,规范、完善各种医疗文书,严格遵守各项医疗技术操作规程,合理用药、规范治疗。严禁做不合理的检查和治疗,更不得以任何理由推诿病人,特别是重、危、疑难病患者。

第三十六条 定点医疗机构应建立院内新农合管理相关部门,配置相应设备和管理人员,负责医药费用审核、报销等管理工作。

第三十七条 定点医疗机构需为参合农民建立门诊和住院病历,清晰、准确、完整地记录就诊及住院情况,并妥善保存,以备查阅。同时按有关规定及时将医疗信息和医疗费用录入新农合信息管理系统。区新农合服务中心对参合农民在定点医疗机构的住院病历、相关资料和住院情况要及时了解,进行必要的实地抽查核实。

第三十八条 定点医疗机构要根据与区新农合服务中心签订的服务协议规定,控制好本院新农合基金支出量和各项业务指标。医疗机构当月预算内的垫付资金经区新农合中心考核后拨付,超过当月预算的部分予以暂扣,年底根据医疗机构全年新农合运行管理评价、日常监管情况、总支出和指标结余情况予以清算。

第三十九条 定点医疗机构必须严格执行物价、卫计、财政部门制定的相应收费标准、行业准则和票据规范,不得出现提高收费、分解收费、重复收费、不合理诊疗等违规行为,相关违规行为所涉及的新农合补偿费用不予支付。

第四十条 参合农民就诊或住院时,定点医疗机构应认真审核参合农民所持的合作医疗证、身份证、重大疾病专项补偿证等相关证件,凡与本人不符的应拒绝报销医疗费用;加强日常巡视,防止借证住院、挂床住院的现象发生,否则该病员的新农合补偿费用由定点医疗机构承担。

第四十一条 参合农民就诊住院实行首诊医师负责制。

第四十二条 定点医疗机构在办理补偿手续时,要严格审核,凡补偿资料不全或将本细则第八章规定不予支付的医疗费用计入补偿范围报销的,一经查实,所报销的一切费用由定点医疗机构承担。

第四十三条 定点医疗机构向参合农民提供超出新农合基金支付范围外的药品、材料及服务项目时,必须履行告知义务,经病人同意并在自费项目告知书上签字认可后方可实施,费用由病人自付,否则由定点医疗机构承担。

第九章 义务与权利

第四十四条 参合农民应当履行的义务

(一)按规定时限足额缴纳参合费。

(二)遵守和维护合作医疗管理办法、制度、章程。

(三)积极配合医疗卫生单位做好疾病预防工作。

(四)接受健康教育,认真学习健康知识,树立健康观念和意识,提高自我预防保健能力,培养健康有益的生活方式和行为方式,预防和减少疾病,提高健康水平。

(五)配合乡镇新农合管理机构做好新农合管理工作。

第四十五条 参合农民享有的权利

(一)享受新农合规定范围内的医药费用补偿。

(二)对新农合工作的参与权、知情权和监督权。

(三)对新农合管理工作提出建议和意见。

(四)对定点医疗机构提出建议和意见。

(五)检举揭发新农合工作中的违规、违纪行为。

第四十六条 区新农合服务中心应当履行的义务

(一)定期向区新农合管委会和监委会汇报新农合基金的收支、使用情况;定期向社会公布新农合基金的收支情况,并向有关部门书面报告。

(二)接受新农合监督机构对合作医疗管理工作的监督、检查、评价、审计。

(三)对新农合的政策规定进行宣传,并提供咨询。

第四十七条 区新型农村合作医疗服务中心具有的权利

(一)对新农合医疗定点医疗机构进行检查、监督、管理。

(二)依据区新农合管委会的授权管理全区新农合经费的使用。

(三)对违反本《细则》规定的行为,根据《细则》规定进行查处和上报。

(四)根据《细则》运行情况,必要时可提出修订意见。

第十章 监督与处罚

第四十八条 区审计局应加强对新农合基金的审计监督,不定期对新农合基金的财务收支情况进行审计。

第四十九条 对违反本《细则》、定点医疗机构管理协议或其他新农合管理制度规定,造成不良影响或经济损失的医疗机构,应全额赔付造成的经济损失,并视其情节,由区新农合服务中心给予警告、通报、罚款、限期整改、暂停定点医疗机构资格处罚,由区卫计局给予取消定点医疗机构资格或新农合服务资格的处罚,触犯法律的由司法部门依法追究法律责任。

第五十条 区新农合服务中心定期或不定期对各定点医疗机构新农合业务工作进行督查,对发现存在违规行为的医疗机构,视情节予以相应处罚,拒付的补偿金和处罚金全部纳入新农合统筹基金。

第五十一条 新农合采用公示制度,各定点医疗机构均应定期公示享受新农合补偿人员的相关信息,自觉接受社会监督,防止弄虚作假,冒名顶替。

第五十二条 参合农民私自转借新农合相关证件或使用各种手段骗取合作医疗基金而造成经济损失者,除追回经济损失外,取消当年享受新农合补偿政策资格,触犯法律的由司法部门依法追究法律责任。

第五十三条 本《细则》从 2016 年 1 月 1 日起实施。

第五十四条 本《细则》由旌阳区新农合管委会办公室负责解释。

中共德阳市旌阳区委办公室

2015 年 12 月 9 日印发

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